申し込みフォーム

申込先自習室
---住吉公園前室博多バスセンター室高宮室※住吉室とバスセンター室で利用料金が異なります。必ず、ご確認ください。
送信後のキャンセル・日数減の変更は一切、受付できませんので、ご注意ください。

開始希望日 (必須)

終了月 (必須)
---1週間1月末2月末3月末4月末5月末6月末7月末8月末9月末10月末11月末12月末※月単位での加入のため、最短終了月は次月の末日となります。
（例　9月16日加入　⇒　最短：10月末）

プラン (必須)
制限なし指定席朝方プラン夕方プラン平日プラン※「制限なし」の場合、終了月によって一番、最安の長期プランの組み合わせで算出します。

オプション（税抜） (必須)
---なしロッカー：900円/月wi-fi　　 ：450円/月セット　：1,200円/月※ロッカーカギの紛失は2,000円の費用が発生します。

目標・使用用途について(必須)
※お祝い金の関係がありますので、具体的にご記入ください。(例：宅建など)

ホームページをご覧になった機材
---PCスマートフォンその他

利用規約はこちら
利用規約に同意し、それに反した場合は、返金なしの契約解除に同意いたしますか？
利用規約に同意します※同意いただけない場合、ご加入はできません。

◇加入者情報

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

生年月日 (必須) ⇒ 未成年の高校生は親権者の同意が必要です。

性別
---男性女性

郵便番号 (必須)

住所 (必須)

建物名

あなたの身分証明書（必須）
例：運転免許証、学生証　サイズ上限：10MB

親権者の身分証明書
※18歳未満の現役高校生のみ　サイズ上限：10MB

◇緊急連絡先

お名前 (必須)

続柄 (必須)

電話番号 (必須)

郵便番号 (必須)

住所 (必須)

建物名

※送信後のキャンセル・日数減の変更は一切、受付できませんので、ご注意ください。